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牛牙样牙文献综述

浏览:967 发布日期:2019-12-23

来源:口腔医学

作者:叶强 高雪彬 王晓 王小萌 李静雅 黄洋 


    牛牙样牙(taurodontism)是一种特殊的牙体畸形,表现为牙冠外形基本正常,在釉牙骨质界处缺乏收缩,釉牙骨质界至根分叉的距离增加,髓室底向根方移位,髓腔增大形成矩形髓室而釉牙骨质界(CEJ)的水平没有改变,根柱变长,相应牙根变短,是临床发病率较低的牙髓腔异常疾病,发生率为0.61%~11.3%。

    1908年,Gorjanovic-Kramberger第一次发现牛牙样牙;1909年,Pickerill用术语“根尖性牙质瘤”来描述人类第一例病例;1913年,Keith在研究尼安德特人标本时创造了“牛牙症”一词,来描述这种特殊的牙齿,他认为现代人的磨牙特征类似于“犬牙”,而这个欧洲古民族的磨牙类似于偶蹄目动物的牙齿,遂采用“牛牙”这一名词。

    1.牛牙样牙的病因

    目前关于牛牙样牙的病因尚不明确,主要有以下几个理论:

    1.1一种特殊化或退化的返祖现象

    一些学者认为牛牙样牙发生的直接原因是Hertwig上皮根鞘内陷的延迟,其根尖部的上皮隔有限制牙髓间质发育倾向的作用,上皮间隔在向根尖部生长时,决定了牙根数量并形成髓室底,因此它的发育迟缓,即上皮隔未能在牙本质和牙髓腔之间形成桥,从而导致出现一个比正常牙齿大的髓腔。

    1.2基因突变引起的一种现象

    Kim等通过实验敲除小鼠Nfic基因,使小鼠的磨牙表现出扩大的牙髓腔和牙髓底部移位及分叉形成延迟的牛牙样牙的特征。表明Nfic基因是牙根形态及生长所必须,Nfic基因的突变或是消失可能导致牛牙样牙的发生;也有研究指出DLX3基因的移码突变与牛牙样牙的发生密切相关,Dong等从一个有21名成员的三代成熟或发育不全伴牛牙样牙型AIHHT的澳大利亚家族中分析了17名成员,其中11名成员的乳恒牙均受影响,并对DNA进行分析,发现改变的DNA只在受影响的家族成员中看到,而不在正常的家族成员或对照DNA中看到,结果证明人类DLX3基因的突变与AIHHT相关。

    1.3染色体数目异常

    有研究表明,具有更严重形式性状的牛牙样牙患者中更有X染色体非整倍体的趋势,这些染色体异常可能会破坏牙齿形态的发生与发展,表明X染色体异常可能影响牛牙样牙的发生。

    1.4与其他综合征伴随发生

    1.4.1唇裂和腭裂

    2015年Melo等对巴西人群进行病例对照研究。结果显示患有牛牙样牙的患者中唇裂发生率是唇腭裂的2.36倍,腭裂发生率是唇腭裂的3.15倍。这项研究的结果表明,牛牙样牙和唇腭裂之间及不同裂型的密切关系的可能性,Weckwerth等通过回顾性研究分析也证明了这一点。

    1.4.2地中海贫血症

    Ohri等根据设定的纳入和排除标准,招募50例地中海贫血重症患者以及50例对照组拍摄全景X线片。对两组患者的颌骨、牙齿的放射学变化以及牙齿的尺寸变化进行评估和比较。分析发现在地中海贫血患者中牛牙样牙高频率发生,重型地中海贫血患者中41例(82%)患有牛牙样牙,而对照组为2例(4%)。但是该研究受到地域位置的限制。

    1.4.3其他

    如EVC综合征(van Creveld-Ellis disease,又称软骨外胚层发育不良)、遗传性釉质发育不全、唐氏综合征、克莱恩费尔特氏综合征、莫尔综合征、骨质疏松症和毛发—牙齿—骨综合征、口面指综合征Ⅲ型、多发性声功能障碍性难治佝偻病等亦见有与牛牙样牙的相关报告。

    1.5感染

    下颌骨感染也可导致牛牙样牙的发生。综上所述,牛牙样牙的病因多样,但是其具体发病机制尚不明确,有待进一步研究分析。

    2.牛牙样牙的临床表现及诊断

    临床上牛牙样牙患者无明显的性别差异,乳恒牙均可发生,多见于恒牙,乳牙相对少见;下颌磨牙比上颌磨牙多见,前磨牙较为少见;有时可单个牙独立发生,有时也可同一象限中多个磨牙发生,亦可单侧或双侧或多个象限内同时发生。牛牙样牙的外形、颜色、结构、质地等与正常牙基本相似,因此只能结合患牙的放射线影像对其进行诊断。牛牙样牙的影像学表现为高大的矩形髓腔,短小的牙根,根分叉到釉牙骨质界的距离大于到根尖孔的距离。

    1928年,Shaw根据髓室底的相对位移将牛牙样牙分为为“轻度:表现为髓腔扩大”,“中度:其根分叉发生在根中1/3”和“重度:是最严重的形式,根分叉发生在根尖附近”,按此分类更加确切地定义了牛牙样牙的明显程度,但是这种主观性的分类可能会误诊正常牙为牛牙样牙;1966年,Keene首次提出了“牛牙样牙指数(tanurodontic index,TI)”一词,用以评估牛牙样牙的严重程度,即髓室顶最低点至髓室底最高点的距离,除以髓顶最低点至最长根管根尖处的距离大于或等于0.2,或从髓室底最高点至釉牙骨质界的距离大于2.5mm;1977年,Feichtinger等定义牛牙样牙为从根分叉到釉牙骨质界的距离应大于到根尖孔的距离即为牛牙样牙;1978年,Shifman等对牛牙样牙指数进行了改进:即TI值小于20.0为犬状牙,在20.0~29.9为轻度牛牙样牙,30.0~39.9为中度牛牙样牙,40.0~75.0为重度牛牙样牙,是目前为止最为常用同时也是比较客观的用于诊断牛牙样牙的方法。

    3.牛牙样牙的治疗

    3.1根管治疗

    牛牙样牙若无症状可不做特殊处理,注意保持口腔卫生,定期口腔检查即可;若发生龋齿应尽早行充填治疗,而对于牛牙样牙患牙牙髓及根尖周病变的治疗仍以根管治疗为主,目前国内外对于牛牙样牙的根管治疗的报道有成功亦有失败病例:Celikten报道2例根管治疗成功案例:35根尖周炎、46牙髓炎根管治疗;Karthikeyan等对84行一次性根管治疗,疗效显著;Sashte对16行根管治疗,效果较好;Jamshidi等对47根管治疗,18个月随访效果良好;Nascimento对37行根管治疗,12个月随诊未见异常;张杨对37行根管治疗失败,后根管再治疗,3个月后效果良好,全冠修复3年后随诊,疗效良好,根尖区牙槽骨再生,阴影消失,修复体完整,患牙咀嚼功能良好。

    而针对牛牙样牙的治疗应注意良好的根管预备、消毒以及严密充填。用2.5%次氯酸钠冲洗以溶解牙髓组织,牙髓摘除后生理盐水冲洗,超声荡洗,应慎用超声器械预备,以防止根管侧穿,充填时严密充填根管和髓腔。需要注意的是乳牙充填时常规密封材料需要更长的时间来吸收,导致乳牙牙根吸收延迟,影响乳牙的自然脱落,进而干扰继承恒牙的萌出,因此对于乳牙根管的充填可采用氢氧化钙与碘仿组合材料,最后的X线片证实封闭根管系统。

    牛牙样牙根管治疗后修复治疗,由于牙齿的冠髓会更广泛的损害,因此为了支持全覆盖冠,冠部结构必须得到广泛的修复。在牛牙样牙根管治疗过程中常面临非常困难的挑战。①在开髓过程中,宽大的髓腔增加出血量时,可能被误认为髓室底穿孔。②短小的牙根与髓室底位置的改变,应注意防止穿孔。③髓腔尺寸大,髓室底低,根管口向根尖方向移位,视野受阻导致治疗过程中根管口的位置观察不清。④牛牙样牙多发牙髓钙化,患牙髓石及根管钙化发生率高达26.7%,钙化会导致根管口的寻找以及后续的根管预备和充填困难。⑤短小的牙根、根管走形的变异以及根管数目难以确定,有报道发生于下颌第二前磨牙的牛牙样牙合并有C型根管,亦增加了根管治疗的困难。⑥Kosinski等指出在牛牙样牙患牙中可能出现短小的畸形锥形。

    由于牛牙样牙在临床较为少见,其解剖特征也较为复杂,常难以取得良好的治疗效果,所以在临床中我们对牛牙样牙的治疗效果仍有进一步提升的可能,临床上,传统的X线检查可以用于诊断牛牙样牙,但在诊断牛牙样牙牙髓及根尖周疾病时,根管形态变异、投照角度、重叠的解剖关系等会干扰临床上对于牛牙样牙牙髓及根尖周疾病的准确把握,进而给疾病的诊断和治疗造成困难。而CBCT作为高分辨率三维X线成像系统,空间分辨率高、图像清晰度高,用以辅助根管的定位,同时在临床上结合使用根管显微镜,进一步明确定位根管口的位置、形态及走向,这是目前诊断及治疗牛牙样牙较为实用的方法。

    3.2其他方面的治疗

    发生牙龈萎缩或牙周袋时,牛牙样牙的根分叉受累及的几率大大低于正常牙齿,能在特定情况下提供良好的预后。这是由于牛牙样牙相比较正常牙齿而言,根分叉的位置低,根柱更长。对于无保留价值的牛牙样牙,应予以拔除。由于根尖可能更短更薄,因此牛牙样牙的拔除中更容易发生根折,根分叉的位置较正常牙低,常规的拔牙钳无法正常安放,旋转力的应用也是禁忌,这对牛牙样牙的拔除也可能造成一定程度的影响,但由于牙根短小,根分叉位置低,牙根嵌入牙槽骨的面积小,在根分叉角度适宜的情况下,牛牙样牙相对更容易拔除。

    牛牙样牙短薄的根可能在正畸治疗引起牙根外吸收,此外,由于根分叉位置低,牙根短小,导致牙根表面积减少,可能会影响正畸时支抗作用。因此对于牛牙样牙的牙体、牙髓、牙周、修复及正畸治疗等不同于正常牙齿,需考虑其特殊的解剖形态,结合临床实践,综合分析,予以治疗。综上所述,牙齿的发育与遗传因素、环境因素及后天因素密切相关,牛牙样牙作为一种极具特征的牙体畸形,其确切的病因仍未得知,尚需医务工作者们继续探索。但在临床上医务工作者对牛牙样牙须有明确的认识,并予以诊断与治疗,以提高患牙的生存率,此外本病也表现为某些全身性疾病的表征,有助于提示那些可能遗留而被忽视的疾病。